Max
2026年7月31日（金曜日） 午後2時30分
紹介状
Maxを私たちの診療所に紹介していただき、ありがとうございました。彼の評価を行う機会をいただき、感謝しております。以下に彼の診察結果と推奨事項を記載し、引き続きの管理をお願いいたします。
病歴
- Maxは、6歳の去勢されたオスのゴールデンレトリバーで、過去3〜4週間にわたり進行性の左前肢の不安定さが見られ、評価のために紹介されました。
- 不安定さは断続的ですが、運動後や長時間の休息後に頻度と重症度が増しています。
- 飼い主は明らかな外傷はないと否定しています。Maxには整形外科的な疾患の既往歴はありませんが、軽度の季節性アレルギーの既往歴があります。
- 食欲とエネルギーレベルは一般的に良好ですが、最近は車に飛び乗ることや階段を上ることをためらうことが飼い主により報告されています。
- 嘔吐、下痢、または他の全身的な症状は報告されていません。
身体検査
- 体重: 32.1 kg | BCS: 6/9
- 歩行は可能ですが、左前肢にII/IV度の明らかな不安定さが見られます。
- 左肘関節の屈曲と伸展時に痛みと軽度のクレピタスがあります。
- 不安定さは検出されませんでした。左肩と前肢の軽度の筋萎縮があります。
- 他の整形外科的および神経学的検査は正常範囲内です。
- 心胸部聴診: 心音と肺音は正常; ムラムや不整脈はありません。
- 体温: 101.6°F
診断検査
- 整形外科的評価: 左側で肘関節の屈曲テストが陽性; 運動範囲は軽度に減少しています。
- レントゲン: 両肘の側面および前後方向の視野。初期の周囲関節骨棘形成と左肘の内側冠状突起の硬化が見られます。骨折や未結合尺骨突起の証拠はありません。
- CBC/Chem/UA (最近、2週間前): 紹介元のDVMレポートによると、WNLです。
診断
- 左肘の早期**内側冠状突起病（この段階では内側冠状突起の破片化は考えにくい）**と一致する内側コンパートメント病を疑っています。
- 早期の変性関節病（肘関節異形成スペクトラム）。
治療
- カルプロフェン75 mgを処方: 食事と一緒に1日2回、半錠を10日間服用し、その後再評価。
- グルコサミン/コンドロイチンサプリメント（Dasuquin Advanced）を毎日開始。
- 関節の健康を支えるためにオメガ-3脂肪酸サプリメント（Welactin）を開始。
- 環境の修正（例えば、カーペットランナーや車用のランプ）を推奨。
- 厳格なリードでの散歩のみ; 高衝撃活動は避けてください。
フォローアップ
- 2週間後に歩行の再評価と医療管理への反応を再確認することを推奨します。
- 跛行が続くか悪化する場合は、軟骨損傷の程度を評価し手術の選択肢を計画するため、当院での左肘のCT検査および関節鏡検査を推奨します。
- 長期的な管理は、継続的な関節サポート、制御された運動、定期的なNSAIDの使用を含む可能性が高いです。
さらにケースを議論したい場合や、追加のアップデートがある場合は、遠慮なくご連絡ください。
敬具、
Dr. Rachel Kim, DVM, DACVS
Veterinary Orthopedic Specialty Clinic