Автоматическая Медицинская Документация

Surgery

PawfectNotes записывает ваш ветеринарный приём и автоматически создаёт полную, точную заметку SOAP — без диктовки, без ручного ввода.

Примеры Медицинской Документации

Хирургическая Заметка

Кенни

Среда, 9 сентября 2026 года в 8:41

Заметка о хирургии

Описание

Кенни, 4-летний кастрированный самец смешанной породы, был представлен для хирургического восстановления разорванного переднего крестообразного связки (CCL) в левом колене. После подтверждения диагноза ортопедическим обследованием и рентгенограммами, было выбрано боковое фабеллярное швейное устройство (экстракапсулярная стабилизация). Кенни был поступил на операцию утром после ночного голодания. Преданестезионное обследование не выявило никаких отклонений. Анестезия была введена пропофолом и поддерживалась ингаляционным газом изофлурана. Пострадавшая конечность была подстрижена и асептически подготовлена. Процедура была завершена без осложнений. Послеоперационные рентгенограммы подтвердили правильное размещение имплантата. Кенни восстановился без осложнений и был помещен на подходящее обезболивание. Был надет воротник и с владельцем были пройдены послеоперационные инструкции при выписке.

Анатомия

Предоперационное физическое обследование выявило умеренную атрофию мышц и суставное эффузию в левом колене. Были обнаружены положительные симптомы переднего ящика и тибиального толчка. Никаких аномалий в противоположной конечности не было отмечено. Аускультация сердечно-сосудистой системы была нормальной; слизистые оболочки были розовые с CRT <2 секунды. Пальпация живота и общая неврологическая функция были в пределах нормы.

Диагностическое заключение

  • Ортопедическое обследование согласуется с разрывом передней крестообразной связки.
  • Рентгенограммы показали периартикулярный остеофитоз и выпот в левом коленном суставе; переломов и других костных изменений нет.
  • Клинический анализ крови/химический анализ: в пределах нормы.
  • ЭКГ: синусовый ритм, без аритмий.

Последующее наблюдение

  • Кенни был выписан на следующий день с карпрофеном (75 мг 2 раза в день в течение 7 дней), габапентином (300 мг 2 раза в день в течение 5 дней) и тразодоном (100 мг по мере необходимости для седации во время ограничения активности).
  • Владельцу было рекомендовано обеспечить строгое ограничение активности на 8 недель. Только короткие прогулки на поводке; без лестниц, бега или прыжков.
  • Рекомендованы холодные компрессы в течение первых 3 дней, затем теплые. Пассивные упражнения на диапазон движений были продемонстрированы и рекомендованы начиная с 3-го дня после операции.
  • Повторный прием назначен через 10-14 дней для оценки состояния раны и удаления швов (если не рассасывающиеся).
  • Рекомендуется повторная ортопедическая оценка и рентгенограммы через 8 недель для оценки заживления и планирования возвращения к активности.
  • Владельцу было рекомендовано следить за признаками отека, выделений, снижения аппетита или изменений в поведении, и обращаться в клинику, если возникнут опасения.
Generated by PawfectNotes

Нужно в формате вашей клиники? Создайте свой шаблон

  • Полные Subjective, Objective, Assessment, Plan
  • Автоматическое определение имени пациента
  • Экспорт в 1 клик в ваш EMR
  • Работает на 41 языке

Бесплатный Аккаунт Навсегда