Automatiniai Medicininiai Įrašai

Surgery

PawfectNotes įrašo jūsų veterinarinę konsultaciją ir automatiškai sugeneruoja pilną, tikslų SOAP užrašą — be diktavimo, be rankinio rašymo.

Medicininių Įrašų Pavyzdžiai

Chirurginis Užrašas

Kenny

Trečiadienis, rugsėjo 9, 2026 8:41 ryto

Operacijos užrašas

Aprašymas

Kenny, 4 metų kastruotas mišrūnų veislės patinas, buvo pristatytas dėl operacinio priekinio kryžminio raiščio (CCL) plyšimo kairiajame kelio sąnaryje. Patvirtinus diagnozę ortopediniu tyrimu ir rentgenogramomis, buvo pasirinkta lateralinė fabellar sutura (ekstrakapsulinė stabilizacija). Kenny buvo pasninkuotas per naktį ir priimtas operacijos rytą. Priešnarkozinis tyrimas neatskleidė jokių ypatumų. Anestezija buvo sukelta propofoliu ir palaikoma įkvepiamu izofluranu. Pažeista galūnė buvo nuskusta ir sterilizuota. Procedūra buvo atlikta be komplikacijų. Pooperacinės rentgenogramos patvirtino tinkamą implantato padėtį. Kenny atsigavo be problemų ir jam buvo skirtas tinkamas skausmo malšinimas. Buvo uždėtas apsauginis antkaklis ir išrašymo metu su savininku buvo peržiūrėtos pooperacinės instrukcijos.

Anatomija

Priešoperacinis fizinis tyrimas atskleidė vidutinį raumenų atrofiją ir sąnario uždegimą kairiajame kelio sąnaryje. Buvo pastebėtas teigiamas priekinio stalčiaus ir tibialinio stūmimo testai. Priešingos galūnės patologijų nenustatyta. Kardiotoracinė auskultacija buvo normali; gleivinės buvo rožinės su CRT <2 sekundės. Pilvo palpacija ir bendra neurologinė funkcija buvo normalios.

Diagnostinė Radinys

  • Ortopedinis tyrimas atitinka priekinio kryžminio raiščio plyšimą.
  • Rentgenogramos parodė periartikulinę osteofitozę ir sąnario efuziją kairiajame kelio sąnaryje; lūžių ar kitų kaulų pakitimų nėra.
  • CBC/Chemistry panel: normos ribose.
  • EKG: Sinuso ritmas, jokių aritmijų.

Tęsinys

  • Kenny buvo išleistas kitą dieną su karprofenu (75 mg BID 7 dienas), gabapentinu (300 mg BID 5 dienas) ir trazodonu (100 mg pagal poreikį sedacijai veiklos apribojimo metu).
  • Savininkui buvo nurodyta griežtai riboti veiklą 8 savaites. Tik trumpi pasivaikščiojimai su pavadėliu; jokių laiptų, bėgimo ar šuolių.
  • Pirmąsias 3 dienas rekomenduojamos šaltos kompresai, po to - šilti. Pasyvios judesių terapijos pratimai buvo parodyti ir rekomenduoti pradėti nuo 3-iosios pooperacinės dienos.
  • Po 10–14 dienų numatytas vizitas dėl pjūvio įvertinimo ir siūlių pašalinimo (jei neabsorbuojamos).
  • Po 8 savaičių rekomenduojama atlikti ortopedinį vertinimą ir rentgenogramas, kad įvertinti gijimą ir grįžimo prie veiklos planavimą.
  • Savininkas buvo pataręs stebėti patinimų, išskyros, sumažėjusio apetito ar elgesio pokyčių požymius ir susisiekti su klinika, jei kiltų rūpesčių.
Generated by PawfectNotes

Norite to savo klinikos formatu? Sukurkite savo šabloną

  • Pilnas Subjective, Objective, Assessment, Plan
  • Automatinis paciento vardo aptikimas
  • Eksportas vienu paspaudimu į jūsų EMR
  • Veikia 41 kalba

Nemokama Paskyra Visam Laikui