Automatiske Medicinske Journaler

Surgery

PawfectNotes optager din veterinære konsultation og genererer automatisk en komplet, nøjagtig SOAP-note — ingen diktering, ingen manuel skrivning.

Eksempler på Medicinske Journaler

Operationsnote

Kenny

Onsdag, den 9. september 2026 kl. 8:41

Operationsnotat

Beskrivelse

Kenny, en 4-årig kastreret hanhund af blandet race, blev indbragt til kirurgisk reparation af et bristet forreste korsbånd (CCL) i venstre knæled. Efter at have bekræftet diagnosen gennem ortopædisk undersøgelse og røntgenbilleder, blev en lateralt fabellar sutur (ekstrakapsulær stabilisering) valgt. Kenny blev fastet natten over og indlagt om morgenen på operationsdagen. En pre-anæstetisk undersøgelse var uden bemærkninger. Anæstesi blev indledt med propofol og opretholdt med isofluran inhalationsgas. Det påvirkede lem blev klippet og aseptisk forberedt. Proceduren blev gennemført uden komplikationer. Postoperative røntgenbilleder bekræftede korrekt implantatplacering. Kenny kom sig uden problemer og blev sat på passende smertestillende medicin. En e-krave blev påsat, og postoperative instruktioner blev gennemgået med ejeren ved udskrivning.

Anatomi

Pre-kirurgisk fysisk eksamen afslørede moderat muskelatrofi og ledudsving i venstre knæled. Positiv forreste skuffe og tibial thrust var til stede. Der blev ikke bemærket nogen abnormiteter i det kontralaterale lem. Cardiothoracic auskultation var normal; slimhinderne var lyserøde med CRT <2 sekunder. Abdominal palpation og generel neurologisk funktion var inden for normale grænser.

Diagnostisk Fund

  • Ortopædisk eksamen konsistent med forreste korsbåndsbrud.
  • Røntgenbilleder viste periartikulær osteofytdannelse og ledeffusion i venstre knæ; ingen frakturer eller andre knogleforandringer.
  • CBC/Kemi panel: inden for normale grænser.
  • EKG: Sinusrytme, ingen arytmier.

Opfølgning

  • Kenny blev udskrevet dagen efter med carprofen (75 mg BID i 7 dage), gabapentin (300 mg BID i 5 dage), og trazodon (100 mg efter behov til sedation under aktivitetsbegrænsning).
  • Ejeren blev instrueret i at håndhæve streng aktivitetsbegrænsning i 8 uger. Kun korte snorevandringer; ingen trapper, løb eller hop.
  • Kold komprimering anbefales de første 3 dage, efterfulgt af varme kompresser. Passive bevægelsesøvelser blev demonstreret og opfordret til at starte dag 3 post-op.
  • Genundersøgelse aftalt i 10–14 dage for vurdering af snit og fjernelse af sutur (hvis ikke-absorberbar).
  • En opfølgende ortopædisk evaluering og røntgenbilleder anbefales efter 8 uger for at vurdere heling og planlægning af genoptagelse af aktivitet.
  • Ejeren blev rådet til at overvåge tegn på hævelse, udflåd, nedsat appetit eller ændringer i adfærd, og til at kontakte klinikken, hvis der opstår bekymringer.
Generated by PawfectNotes

Vil I have det i klinikkens format? Byg en egen skabelon

  • Komplet Subjective, Objective, Assessment, Plan
  • Automatisk patientnavn detektion
  • 1-klik eksport til dit EMR
  • Virker på 41 sprog

Gratis For Altid Konto