Automatyczna Dokumentacja Medyczna

Surgery

PawfectNotes nagrywa Twoją wizytę weterynaryjną i automatycznie generuje kompletną, dokładną notatkę SOAP — bez dyktowania, bez ręcznego pisania.

Przykłady Dokumentacji Medycznej

Notatka Chirurgiczna

Kenny

Środa, 9 września 2026 o 8:41

Notatka pooperacyjna

Opis

Kenny, 4-letni wykastrowany pies mieszaniec, został przyjęty na operację naprawy pękniętego więzadła krzyżowego przedniego (CCL) w lewym stawie kolanowym. Po potwierdzeniu diagnozy poprzez badanie ortopedyczne i zdjęcia rentgenowskie, wybrano szew boczny fabellarny (stabilizacja zewnątrztorebkowa). Kenny został poddany nocnemu postowi i przyjęty w dniu operacji. Przedznieczuleniowe badanie nie wykazało nic niepokojącego. Znieczulenie zostało wprowadzone za pomocą propofolu i utrzymane za pomocą inhalacyjnego gazu izofluranu. Dotknięta kończyna została ogolona i przygotowana aseptycznie. Procedura została zakończona bez komplikacji. Pooperacyjne zdjęcia rentgenowskie potwierdziły prawidłowe umieszczenie implantu. Kenny bezproblemowo wrócił do zdrowia i otrzymał odpowiednie leki przeciwbólowe. Nałożono mu kołnierz elizabetkański, a instrukcje pooperacyjne zostały omówione z właścicielem przy wypisie.

Anatomia

Przedoperacyjne badanie fizykalne wykazało umiarkowaną atrofię mięśni i obrzęk stawu w lewym stawie kolanowym. Obecne były pozytywne szuflada przednia i pchanie piszczelowe. W przeciwnym kończynie nie stwierdzono żadnych nieprawidłowości. Osłuchanie klatki piersiowej było normalne; błony śluzowe były różowe z CRT <2 sekundy. Palpacja brzucha i ogólna funkcja neurologiczna były w normie.

Wyniki diagnostyczne

  • Badanie ortopedyczne zgodne z pęknięciem więzadła krzyżowego przedniego.
  • Zdjęcia RTG wykazały osteofitozę okołostawową i wysięk w lewym stawie kolanowym; brak złamań i innych zmian kostnych.
  • Panel CBC/Chemistry: w normie.
  • EKG: rytm zatokowy, brak arytmii.

Kontrola

  • Kenny został wypisany następnego dnia z karprofenem (75 mg BID przez 7 dni), gabapentinem (300 mg BID przez 5 dni) i trazodonem (100 mg w razie potrzeby na uspokojenie podczas ograniczenia aktywności).
  • Właścicielowi zalecono ścisłe ograniczenie aktywności przez 8 tygodni. Tylko krótkie spacery na smyczy; bez schodów, biegania czy skakania.
  • Zalecono zimne okłady przez pierwsze 3 dni, a następnie ciepłe. Ćwiczenia pasywne zakresu ruchu zostały pokazane i zalecone od 3 dnia po operacji.
  • Wizyta kontrolna zaplanowana na 10–14 dni na ocenę nacięcia i usunięcie szwów (jeśli nieabsorbujące).
  • Zalecana jest kontrolna ocena ortopedyczna i zdjęcia rentgenowskie po 8 tygodniach, aby ocenić gojenie i plan powrotu do aktywności.
  • Właścicielowi zalecono obserwację objawów takich jak obrzęk, wydzielina, zmniejszony apetyt lub zmiany w zachowaniu, i skontaktowanie się z kliniką, jeśli pojawią się obawy.
Generated by PawfectNotes

Chcesz to w formacie swojej kliniki? Utwórz własny szablon

  • Pełne Subjective, Objective, Assessment, Plan
  • Automatyczne wykrywanie imienia pacjenta
  • Eksport jednym kliknięciem do Twojego EMR
  • Działa w 41 językach

Darmowe Konto na Zawsze