Automatiska Medicinska Journaler

SOAP Note

PawfectNotes spelar in din veterinära konsultation och genererar automatiskt en komplett, exakt SOAP-anteckning — ingen diktering, ingen manuell skrivning.

Exempel på Medicinska Journaler

SOAP-Anteckning

Maddie

Tisdag, 8 september 2026 kl. 08:41

Subjektivt

Huvudklagomål

Judy har tagit med sin 10 veckor gamla valp, Maddie, för sin andra omgång av vaccinationer.

Historik

  • Maddie är aktiv, äter bra och leker bra.
  • Husutbildningen går ganska bra.
  • Ägaren har hållit Maddie i sin trädgård för att begränsa exponeringen tills hon är fullt vaccinerad.
  • Maddie har avmaskats en gång men är ännu inte på en månatlig schema.
  • Ägaren matar Maddie en tredjedel av en kopp mat två gånger om dagen, nyligen uppdelat i mindre måltider med vatten tillsatt.
  • Maddie har ingen historia av kräkningar, diarré, hosta eller nysningar, även om hon ibland får hicka.
  • Avföring och urinering är normala.
  • Ägaren är intresserad av att börja med hjärtmaskförebyggande nästa månad.
  • Ägaren planerar att sterilisera Maddie vid 6 månaders ålder.

Objektivt

Vitala tecken

  • Temperatur: 101,8°F (38,8°C)
  • Vikt: 4,6 kg
  • Hjärtfrekvens: 140 slag/min
  • Andningsfrekvens: 28 andetag/min
  • Kapillär återfyllnadstid: < 2 sekunder
  • Kroppskonditionspoäng: BCS 5/9

Fysisk undersökning

  • Ögon: Klara utan urladdning
  • Öron: Rena utan urladdning eller erytem AU.
  • Muntlig: Mjölktänder finns och bryter fram normalt; normalt bett.
  • Kardiovaskulär: Normal hjärtfrekvens, sinusrytm, inga blåsljud. Starka och synkrona pulser bilateralt.
  • Andningsorgan: Klara lungfält bilateralt, inga knaster eller visslingar.
  • Abdominal: Ingen organomegali eller mass effekter. Ingen smärta vid palpation.
  • Lymfatisk: Ingen perifer lymfadenopati.
  • Päls och hud: Hälsosam hårmantel och hud, inga ektoparasiter sedda.
  • Muskuloskeletala: Normal ambulation, ingen hälta observerad.
  • Neurologisk: Normal neurologisk undersökning med normal mentation. Inga proprioceptiva defekter eller uppenbar ataxi; normalt kranialnervtest.
  • Hals och sköldkörtel: Inga förändringar på halsen; sköldkörteln ej palpabel.
  • Reproduktiv och urin: Normala yttre könsorgan, ingen urladdning eller inflammation.
  • Mammär: Inga signifikanta fynd
  • Rektal: Inte undersökt

Bedömning

  • Maddie är en frisk 10 veckor gammal valp som presenterar för sin andra omgång av vaccinationer.
  • Inga nuvarande tecken på sjukdom eller avvikelser vid fysisk undersökning.
  • Ägaren hanterar husutbildning och utfodring på ett lämpligt sätt, även om beteende att beta noteras.
  • Ägaren är försiktig med exponering för andra djur och vilda djur tills vaccinationerna är klara.

Plan

  • Administrerade 10-veckors distemper-parvo kombinationsvaccin i högra axeln.
  • Diskuterade potentiella vaccinreaktioner, inklusive trötthet, lokaliserad smärta, svullnad, nässelutslag, kräkningar, diarré och sällsynta anafylaktiska reaktioner.
  • Planerade uppföljande vaccinationer vid 13 och 16 veckor, med rabiesvaccin planerat för 16 veckor.
  • Diskuterade ytterligare vacciner, inklusive Bordetella (kennelhosta) och leptospiros, baserat på potentiella exponeringsrisker.
  • Rekommenderade månatlig avmaskning tills 6 månaders ålder.
  • Rådde att börja med hjärtmaskförebyggande vid nästa besök.
  • Uppmuntrade fortsatt nagelklippning och avkänning till hantering av tassar, mun och andra kroppsdelar.
  • Ägaren ska övervaka eventuella vaccinreaktioner och rapportera om allvarliga symtom uppstår.
Generated by PawfectNotes

Vill du ha det i klinikens format? Bygg en egen mall

  • Komplett Subjective, Objective, Assessment, Plan
  • Automatisk patientnamn detektion
  • 1-klicks export till ditt EMR
  • Fungerar på 41 språk

Gratis För Alltid Konto