SOAP Note

Exemples de Dossiers Médicaux

Note SOAP

Judy a amené son chiot de 10 semaines, Maddie, pour sa deuxième série de vaccinations.

Maddie est active, mange bien et joue bien.
L'apprentissage de la propreté progresse assez bien.
Le propriétaire a gardé Maddie dans leur jardin pour limiter l'exposition jusqu'à ce qu'elle soit complètement vaccinée.
Maddie a été vermifugée une fois mais n'est pas encore sur un programme mensuel.
Le propriétaire donne à Maddie un tiers de tasse de nourriture deux fois par jour, récemment divisé en repas plus petits avec de l'eau ajoutée.
Maddie n'a pas d'antécédents de vomissements, de diarrhée, de toux ou d'éternuements, bien qu'elle ait parfois le hoquet.
Les selles et l'urination sont normales.
Le propriétaire est intéressé par la prévention du ver du cœur à partir du mois prochain.
Le propriétaire prévoit de stériliser Maddie à l'âge de 6 mois.

Yeux : Clairs sans écoulement
Oreilles : Propres sans écoulement ou érythème AU.
Oral : Dents de lait présentes, éruption normale ; occlusion normale.
Cardiovasculaire : Fréquence cardiaque normale, rythme sinusal, pas de murmures. Pouls forts et synchrones bilatéralement.
Respiratoire : Champs pulmonaires clairs bilatéralement, pas de crépitations ou de sifflements.
Abdominal : Pas d'organomégalie ou d'effets de masse. Pas de douleur à la palpation.
Lymphatique : Pas de lymphadénopathie périphérique.
Peau et pelage : Pelage et peau sains, pas d'ectoparasites vus.
Musculosquelettique : Ambulation normale, aucune boiterie observée.
Neurologique : Examen neurologique normal avec mentation normale. Pas de déficits proprioceptifs ou d'ataxie manifeste ; examen normal des nerfs crâniens.
Cou et Thyroïde : Aucune masse cervicale ; thyroïde non palpable.
Reproducteur et Urinaire : Organes génitaux externes normaux, pas d'écoulement ou d'inflammation.
Mammaire : Pas de découvertes significatives
Rectal : Non examiné

Maddie est un chiot en bonne santé de 10 semaines qui se présente pour sa deuxième série de vaccinations.
Aucun signe actuel de maladie ou d'anomalies à l'examen physique.
Le propriétaire gère de manière appropriée l'apprentissage de la propreté et l'alimentation, bien qu'un comportement de pâturage soit noté.
Le propriétaire est prudent quant à l'exposition à d'autres animaux et à la faune jusqu'à ce que les vaccinations soient terminées.

Administration du vaccin combiné distemper-parvo de 10 semaines dans l'épaule droite.
Discussion sur les réactions potentielles au vaccin, y compris la léthargie, la douleur localisée, le gonflement, les ruches, les vomissements, la diarrhée et les rares réactions anaphylactiques.
Vaccinations de suivi prévues à 13 et 16 semaines, avec le vaccin antirabique prévu pour 16 semaines.
Discussion sur les vaccins supplémentaires, y compris Bordetella (toux de chenil) et leptospirose, en fonction des risques d'exposition potentiels.
Recommandation de vermifugation mensuelle jusqu'à l'âge de 6 mois.
Conseil de commencer la prévention du ver du cœur lors de la prochaine visite.
Encouragement à continuer la coupe des ongles et la désensibilisation au toucher des pattes, de la bouche et d'autres parties du corps.
Le propriétaire doit surveiller les réactions au vaccin et signaler si des symptômes graves se produisent.

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