Automātiski Medicīniskie Ieraksti

SOAP Note

PawfectNotes ieraksta tavu veterināro konsultāciju un automātiski ģenerē pilnu, precīzu SOAP piezīmi — bez diktēšanas, bez manuālas rakstīšanas.

Medicīnisko Ierakstu Piemēri

SOAP Piezīme

Maddie

Otrdiena, 2026. gada 8. septembris plkst. 8:41

Subjektīvi

Galvenā sūdzība

Džūdija atveda savu 10 nedēļu veco kucēnu Maddie otrajai vakcinācijas kārtai.

Vēsture

  • Maddie ir aktīva, ēd labi un labi spēlējas.
  • Mājas apmācība notiek diezgan labi.
  • Īpašnieks Maddie tur savā pagalmā, lai ierobežotu saskari, līdz tā pilnībā vakcinēta.
  • Maddie ir vienreiz attārpušies, bet vēl nav ikmēneša grafikā.
  • Īpašnieks Maddie baro ar trešdaļu tases ēdiena divas reizes dienā, nesen sadalīts mazākās maltītēs ar pievienotu ūdeni.
  • Maddie nav vēstures par vemšanu, caureju, klepu vai šķaudīšanu, lai gan viņai dažkārt ir čuksti.
  • Zarnu kustības un urinēšana ir normālas.
  • Īpašnieks ir ieinteresēts sākt sirds tārpu profilaksi nākamajā mēnesī.
  • Īpašnieks plāno sterilizēt Maddie 6 mēnešu vecumā.

Objektīvi

Vitalie rādītāji

  • Temperatūra: 101,8°F (38,8°C)
  • Svars: 4,6 kg
  • Sirdsdarbības ātrums: 140 sitieni/min
  • Elpošanas ātrums: 28 elpas vilcieni/min
  • Kapilāru aizpildīšanas laiks: < 2 sekundes
  • Ķermeņa stāvokļa novērtējums: BCS 5/9

Fiziskā pārbaude

  • Acis: Skaidras, bez izdalījumiem
  • Ausis: Tīras, bez izdalījumiem vai eritēmas AU.
  • Mute: Piena zobi ir un šķiļas normāli; sakodiens normāls.
  • Sirds un asinsvadi: Normāls sirdsdarbības ātrums, sinusa ritms, nav sirds murmuļa. Spēcīgi un sinhroni pulsi abās pusēs.
  • Elpošanas sistēma: Skaidri plaušu lauki abās pusēs, nav čīkstošas vai sēkšanas.
  • Vēders: Nav orgānu palielināšanās vai masu efekti. Nav sāpju palpācijā.
  • Limfātiskā sistēma: Nav perifēras limfadenopātijas.
  • Mētelis un āda: Veselīgs matu mētelis un āda, nav redzami ārējie parazīti.
  • Muskuloskeletālā sistēma: Normāla kustība, nav redzama klibošana.
  • Neiroloģija: Normāla neiroloģiskā pārbaude ar normālu mentāciju. Nav proprioceptīvu deficītu vai acīmredzamas ataksijas; normāla kraniālo nervu pārbaude.
  • Kakls un vairogdziedzeris: Kakla rajonā veidojumu nav; vairogdziedzeris nav palpējams.
  • Reproduktīvā un urīnceļu sistēma: Normāli ārējie dzimumorgāni, nav izdalījumu vai iekaisuma.
  • Mātes piena dziedzeri: Nav nozīmīgu atradumu
  • Taisnās zarnas: Nav pārbaudīts

Novērtējums

  • Maddie ir veselīga 10 nedēļu veca kucēna, kas ierodas otrajai vakcinācijas kārtai.
  • Pašreiz nav slimības vai noviržu pazīmju fiziskās pārbaudes laikā.
  • Īpašnieks atbilstoši pārvalda mājas apmācību un barošanu, lai gan tiek novērota gājēšanas uzvedība.
  • Īpašnieks ir piesardzīgs attiecībā uz saskari ar citiem dzīvniekiem un savvaļas dzīvniekiem, līdz vakcinācijas ir pabeigtas.

Plāns

  • Ievadīta 10 nedēļu veca distempēra-parvo kombinētā vakcīna labajā plecā.
  • Apspriests potenciālais vakcīnas reakcijas, ieskaitot letargiju, lokalizētu sāpi, pietūkumu, nātrenes, vemšanu, caureju un retas anafilaktiskas reakcijas.
  • Plānotas turpmākās vakcinācijas 13. un 16. nedēļā, ar stāvokli pret stāvokli plānots 16. nedēļā.
  • Apspriestas papildu vakcīnas, ieskaitot Bordetella (kennel cough) un leptospirosis, pamatojoties uz potenciālajiem pakļautības riskiem.
  • Ieteikta ikmēneša attārpošana līdz 6 mēnešu vecumam.
  • Ieteikts sākt sirds tārpu profilaksi nākamajā apmeklējumā.
  • Mudināts turpināt nagu griešanu un desensitizāciju pret pēdu, mutes un citu ķermeņa daļu apstrādi.
  • Īpašniekam jāuzrauga jebkādas vakcīnas reakcijas un jāziņo, ja rodas smagi simptomi.
Generated by PawfectNotes

Vēlaties to savas klīnikas formātā? Izveidojiet pašu veidni

  • Pilns Subjective, Objective, Assessment, Plan
  • Automātiska pacienta vārda noteikšana
  • Eksports vienā klikšķī uz tavu EMR
  • Darbojas 41 valodā

Bezmaksas Konts uz Visiem Laikiem