Automaattiset Potilastiedot

SOAP Note

PawfectNotes nauhoittaa eläinlääkärin vastaanotto ja luo automaattisesti täydellisen, tarkan SOAP-merkinnän — ilman sanelua, ilman käsin kirjoittamista.

Potilastietojen Esimerkkejä

SOAP-Merkintä

Maddie

Tiistai, 8. syyskuuta 2026 klo 8.41

Subjektiivinen

Pääasiallinen valitus

Judy toi 10-viikkoisen pentunsa, Maddien, toiselle rokotuskierrokselle.

Historia

  • Maddie on aktiivinen, syö hyvin ja leikkii hyvin.
  • Kotikoulutus etenee melko hyvin.
  • Omistaja on pitänyt Maddien pihallaan rajoittaakseen altistumista ennen täydellistä rokotusta.
  • Maddie on madotettu kerran, mutta ei vielä kuukausittain.
  • Omistaja ruokkii Maddieta kolmasosalla kupillista ruokaa kahdesti päivässä, äskettäin jaettuna pienempiin aterioihin, joihin on lisätty vettä.
  • Maddiella ei ole ollut oksentelua, ripulia, yskää tai aivastelua, vaikka hänellä on joskus hikkaa.
  • Suolenliikkeet ja virtsaaminen ovat normaaleja.
  • Omistaja on kiinnostunut aloittamaan sydänmadon ehkäisyn ensi kuussa.
  • Omistaja aikoo steriloida Maddien 6 kuukauden iässä.

Objektiivinen

Elintärkeät merkit

  • Lämpötila: 101,8°F (38,8°C)
  • Paino: 4,6 kg
  • Syke: 140 lyöntiä/min
  • Hengitystiheys: 28 hengitystä/min
  • Kapillaarinen täyttöaika: < 2 sekuntia
  • Kehon kuntoarvio: BCS 5/9

Fyysinen tutkimus

  • Silmät: Kirkkaat, ei eritettä
  • Korvat: Puhtaat, ei eritettä tai eryteemaa AU.
  • Suu: Maitohampaat paikallaan ja puhkeavat normaalisti; normaali purenta.
  • Sydän- ja verisuonisto: Normaali syke, sinusrytmi, ei sivuääniä. Vahvat ja synkroniset pulssit molemmin puolin.
  • Hengitys: Selkeät keuhkokentät molemmin puolin, ei rahinaa tai vinkunaa.
  • Vatsa: Ei elinten suurentumista tai massavaikutuksia. Ei kipua tunnusteltaessa.
  • Imusuonisto: Ei ääreislymfadenopatiaa.
  • Turkki ja iho: Terveet hiukset ja iho, ei näkyviä loisia.
  • Lihas- ja luusto: Normaali liikkuminen, ei havaittua ontumista.
  • Neurologinen: Normaali neurologinen tutkimus normaalin mielentilan kanssa. Ei proprioseptiivisia puutteita tai ilmeistä ataksiaa; normaali kraniaalinen hermotutkimus.
  • Kaula ja kilpirauhanen: Ei kaulan alueen massoja; kilpirauhanen ei palpoitavissa.
  • Lisääntymis- ja virtsaelimet: Normaalit ulkoiset sukuelimet, ei eritettä tai tulehdusta.
  • Nisät: Ei merkittäviä havaintoja
  • Peräsuoli: Ei tutkittu

Arviointi

  • Maddie on terve 10-viikkoinen pentu, joka esittäytyy toiselle rokotuskierrokselle.
  • Ei nykyisiä sairauden merkkejä tai poikkeavuuksia fyysisessä tutkimuksessa.
  • Omistaja hallitsee asianmukaisesti kotikoulutusta ja ruokintaa, vaikka laiduntamiskäyttäytyminen onkin havaittu.
  • Omistaja on varovainen altistumisesta muille eläimille ja villieläimille, kunnes rokotukset ovat valmiit.

Suunnitelma

  • Annetaan 10-viikon distemper-parvo-yhdistelmärokote oikeaan olkapäähän.
  • Keskusteltiin mahdollisista rokotereaktioista, mukaan lukien letargia, paikallinen kipu, turvotus, nokkosihottuma, oksentelu, ripuli ja harvinaiset anafylaktiset reaktiot.
  • Seuraavat rokotukset sovittiin 13 ja 16 viikon ikäisille, rabiesrokote suunniteltiin 16 viikon ikäisille.
  • Keskusteltiin lisärokotteista, mukaan lukien Bordetella (kennelyskä) ja leptospiroosi, mahdollisten altistumisriskien perusteella.
  • Suositeltiin kuukausittaista madotusta 6 kuukauden ikään asti.
  • Neuvottiin aloittamaan sydänmadon ehkäisy seuraavalla käynnillä.
  • Kannustettiin jatkamaan kynsien leikkaamista ja totuttamaan käsittelyyn tassuista, suusta ja muista ruumiinosista.
  • Omistajan tulee seurata mahdollisia rokotereaktioita ja ilmoittaa, jos vakavia oireita ilmenee.
Generated by PawfectNotes

Haluatko tämän klinikkasi muodossa? Rakenna oma pohja

  • Täydellinen Subjective, Objective, Assessment, Plan
  • Automaattinen potilaan nimen tunnistus
  • 1-klikki vienti EMR-järjestelmääsi
  • Toimii 41 kielellä

Ikuisesti Ilmainen Tili