SOAP Note

Ejemplos de Registros Médicos

Nota SOAP

Judy trajo a su cachorra de 10 semanas, Maddie, para su segunda ronda de vacunas.

Maddie está activa, come bien y juega bien.
El entrenamiento en casa está progresando bastante bien.
El dueño ha estado manteniendo a Maddie en su patio para limitar la exposición hasta que esté completamente vacunada.
A Maddie se le ha desparasitado una vez, pero aún no tiene un horario mensual.
El dueño le da a Maddie un tercio de taza de comida dos veces al día, recientemente dividido en comidas más pequeñas con agua añadida.
Maddie no tiene antecedentes de vómitos, diarrea, tos o estornudos, aunque ocasionalmente tiene hipo.
Las deposiciones y la micción son normales.
El dueño está interesado en comenzar la prevención de la filaria el próximo mes.
El dueño planea esterilizar a Maddie a los 6 meses de edad.

Ojos: Claros sin secreción
Oídos: Limpios sin secreción o eritema AU.
Oral: Dientes deciduos presentes y en erupción normal; oclusión normal.
Cardiovascular: Ritmo cardíaco normal, ritmo sinusal, sin soplos. Pulso fuerte y sincrónico bilateralmente.
Respiratorio: Campos pulmonares claros bilateralmente, sin crepitaciones ni sibilancias.
Abdominal: Sin organomegalia o efectos de masa. Sin dolor a la palpación.
Linfático: Sin linfadenopatía periférica.
Piel y Pelaje: Pelo y piel saludables, sin ectoparásitos vistos.
Musculoesquelético: Ambulación normal, sin cojera observada.
Neurológico: Examen neurológico normal con mentación normal. Sin déficits propioceptivos ni ataxia evidente; examen normal de los nervios craneales.
Cuello y Tiroides: Sin masas cervicales; tiroides no palpable.
Reproductivo y Urinario: Genitales externos normales, sin secreción o inflamación.
Mamario: Sin hallazgos significativos
Rectal: No examinado

Maddie es una cachorra saludable de 10 semanas que se presenta para su segunda ronda de vacunas.
No hay signos actuales de enfermedad o anormalidades en el examen físico.
El dueño está manejando adecuadamente el entrenamiento en casa y la alimentación, aunque se nota un comportamiento de pastoreo.
El dueño es cauteloso con la exposición a otros animales y fauna silvestre hasta que las vacunas estén completas.

Se administró la vacuna combinada de moquillo-parvo de 10 semanas en el hombro derecho.
Se discutieron las posibles reacciones a las vacunas, incluyendo letargo, dolor localizado, hinchazón, urticaria, vómitos, diarrea y raras reacciones anafilácticas.
Se programaron vacunas de seguimiento a las 13 y 16 semanas, con la vacuna contra la rabia planeada para las 16 semanas.
Se discutieron vacunas adicionales, incluyendo Bordetella (tos de las perreras) y leptospirosis, basadas en posibles riesgos de exposición.
Se recomendó la desparasitación mensual hasta los 6 meses de edad.
Se aconsejó comenzar la prevención de la filaria en la próxima visita.
Se alentó a continuar con el corte de uñas y la desensibilización al manejo de las patas, la boca y otras partes del cuerpo.
El dueño debe monitorear cualquier reacción a las vacunas e informar si ocurren síntomas graves.

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