Automatiske Medisinske Journaler

SOAP Note

PawfectNotes tar opp din veterinære konsultasjon og genererer automatisk et komplett, nøyaktig SOAP-notat — uten diktering, uten manuell skriving.

Eksempler på Medisinske Journaler

SOAP-Notat

Maddie

Tirsdag, 8. september 2026 kl. 08:41

Subjektiv

Hovedklage

Judy tok med seg valpen sin på 10 uker, Maddie, for hennes andre runde med vaksinasjoner.

Historie

  • Maddie er aktiv, spiser godt og leker godt.
  • Husopplæring går ganske bra.
  • Eieren har holdt Maddie i hagen sin for å begrense eksponering til hun er fullvaksinert.
  • Maddie har blitt avormet en gang, men er ennå ikke på en månedlig plan.
  • Eieren gir Maddie en tredjedel av en kopp mat to ganger om dagen, nylig delt inn i mindre måltider med vann tilsatt.
  • Maddie har ingen historie med oppkast, diaré, hoste eller nysing, selv om hun av og til får hikke.
  • Avføring og urinering er normale.
  • Eieren er interessert i å starte forebygging av hjerteorm neste måned.
  • Eieren planlegger å sterilisere Maddie når hun er 6 måneder gammel.

Objektiv

Vitale tegn

  • Temperatur: 101,8°F (38,8°C)
  • Vekt: 4,6 kg
  • Hjertefrekvens: 140 slag/min
  • Respirasjonsfrekvens: 28 åndedrag/min
  • Kapillær påfyllingstid: < 2 sekunder
  • Kroppstilstandsscore: BCS 5/9

Fysisk eksamen

  • Øyne: Klare uten utflod
  • Ører: Rene uten utflod eller erytem AU.
  • Munn: Melketenner til stede og bryter normalt frem; normalt bitt.
  • Kardiovaskulær: Normal hjertefrekvens, sinusrytme, ingen bilyder. Sterke og synkrone pulser bilateralt.
  • Respiratorisk: Klare lungfelt bilateralt, ingen knitrelyder eller pipelyder.
  • Abdominal: Ingen organomegali eller masseffekter. Ingen smerte ved palpasjon.
  • Lymfatisk: Ingen perifer lymfadenopati.
  • Pels og hud: Sunn pels og hud, ingen ektoparasitter sett.
  • Muskuloskeletal: Normal gange, ingen halthet observert.
  • Nevrologisk: Normal nevrologisk undersøkelse med normal mental tilstand. Ingen proprioceptive underskudd eller åpenbar ataksi; normal kranialnervundersøkelse.
  • Nakke og skjoldbruskkjertel: Ingen masser på halsen; skjoldbruskkjertelen ikke palperbar.
  • Reproduktiv og urin: Normalt eksternt kjønnsorgan, ingen utflod eller betennelse.
  • Mammær: Ingen betydelige funn
  • Rektal: Ikke undersøkt

Vurdering

  • Maddie er en sunn valp på 10 uker som presenterer for sin andre runde med vaksinasjoner.
  • Ingen nåværende tegn på sykdom eller unormalheter ved fysisk undersøkelse.
  • Eieren håndterer husopplæring og fôring på en passende måte, selv om beiteatferd er merket.
  • Eieren er forsiktig med eksponering for andre dyr og dyreliv til vaksinasjonene er fullført.

Plan

  • Administrerte 10-ukers distemper-parvo kombinasjonsvaksine i høyre skulder.
  • Diskuterte potensielle vaksinereaksjoner, inkludert slapphet, lokal smerte, hevelse, elveblest, oppkast, diaré og sjeldne anafylaktiske reaksjoner.
  • Planlagt oppfølgingsvaksinasjoner ved 13 og 16 uker, med rabiesvaksine planlagt for 16 uker.
  • Diskuterte ekstra vaksiner, inkludert Bordetella (kennelhoste) og leptospirose, basert på potensielle eksponeringsrisikoer.
  • Anbefalte månedlig avorming til 6 måneders alder.
  • Rådet til å starte forebygging av hjerteorm ved neste besøk.
  • Oppfordret til fortsatt klipping av negler og desensibilisering til håndtering av poter, munn og andre kroppsdeler.
  • Eieren skal overvåke eventuelle vaksinereaksjoner og rapportere hvis alvorlige symptomer oppstår.
Generated by PawfectNotes

Vil du ha dette i klinikkens format? Bygg en egen mal

  • Komplett Subjective, Objective, Assessment, Plan
  • Automatisk gjenkjenning av pasientnavn
  • Eksport med 1 klikk til ditt EMR
  • Fungerer på 41 språk

Gratis Konto for Alltid