Automatische Krankenakten

SOAP Note

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Beispiele für Krankenakten

SOAP-Notiz

Maddie

Dienstag, 8. September 2026 um 8:41 Uhr

Subjektiv

Hauptbeschwerde

Judy brachte ihren 10 Wochen alten Welpen, Maddie, für ihre zweite Impfrunde mit.

Anamnese

  • Maddie ist aktiv, frisst gut und spielt gut.
  • Die Stubenreinheit macht recht gute Fortschritte.
  • Der Besitzer hält Maddie in ihrem Hof, um die Exposition zu begrenzen, bis sie vollständig geimpft ist.
  • Maddie wurde einmal entwurmt, aber noch nicht monatlich.
  • Der Besitzer füttert Maddie ein Drittel einer Tasse Futter zweimal täglich, kürzlich in kleinere Mahlzeiten aufgeteilt und Wasser hinzugefügt.
  • Maddie hat keine Vorgeschichte von Erbrechen, Durchfall, Husten oder Niesen, obwohl sie gelegentlich Schluckauf bekommt.
  • Stuhlgang und Urinieren sind normal.
  • Der Besitzer ist daran interessiert, nächstes Monat mit der Herzwurmprophylaxe zu beginnen.
  • Der Besitzer plant, Maddie im Alter von 6 Monaten zu kastrieren.

Objektiv

Vitalzeichen

  • Temperatur: 101,8°F (38,8°C)
  • Gewicht: 4,6 kg
  • Herzfrequenz: 140 Schläge/min
  • Atemfrequenz: 28 Atemzüge/min
  • Kapillare Füllzeit: < 2 Sekunden
  • Körperkonditionsscore: BCS 5/9

Körperliche Untersuchung

  • Augen: Klar ohne Ausfluss
  • Ohren: Sauber ohne Ausfluss oder Erythem AU.
  • Oral: Milchzähne vorhanden und brechen normal durch; normale Okklusion.
  • Herz-Kreislauf: Normale Herzfrequenz, Sinusrhythmus, keine Herzgeräusche. Starke und synchrone Pulse beidseitig.
  • Atmung: Klare Lungenfelder beidseitig, keine Rasselgeräusche oder Pfeifen.
  • Bauch: Keine Organomegalie oder Masseneffekte. Keine Schmerzen bei Palpation.
  • Lymphatisch: Keine periphere Lymphadenopathie.
  • Fell und Haut: Gesundes Haarkleid und Haut, keine Ektoparasiten gesehen.
  • Muskuloskelettal: Normale Fortbewegung, keine Lahmheit beobachtet.
  • Neurologisch: Normale neurologische Untersuchung mit normaler Mentalität. Keine propriozeptiven Defizite oder offensichtliche Ataxie; normale kraniale Nervenuntersuchung.
  • Hals und Schilddrüse: Keine Umfangsvermehrungen am Hals; Schilddrüse nicht palpierbar.
  • Fortpflanzungs- und Harnsystem: Normale äußere Genitalien, kein Ausfluss oder Entzündung.
  • Mammar: Keine signifikanten Befunde
  • Rektal: Nicht untersucht

Beurteilung

  • Maddie ist ein gesunder 10 Wochen alter Welpe, der für seine zweite Impfrunde vorgestellt wird.
  • Keine aktuellen Anzeichen von Krankheit oder Auffälligkeiten bei der körperlichen Untersuchung.
  • Der Besitzer handhabt die Stubenreinheit und Fütterung angemessen, obwohl ein Grasfressverhalten festgestellt wird.
  • Der Besitzer ist vorsichtig, was die Exposition gegenüber anderen Tieren und Wildtieren angeht, bis die Impfungen abgeschlossen sind.

Plan

  • Verabreichung des 10-Wochen-Staupe-Parvo-Kombinationsimpfstoffs in die rechte Schulter.
  • Diskussion über mögliche Impfreaktionen, einschließlich Lethargie, lokalisierte Schmerzen, Schwellungen, Nesselsucht, Erbrechen, Durchfall und seltene anaphylaktische Reaktionen.
  • Geplante Nachimpfungen in der 13. und 16. Woche, mit geplanter Tollwutimpfung in der 16. Woche.
  • Diskussion über zusätzliche Impfungen, einschließlich Bordetella (Zwingerhusten) und Leptospirose, basierend auf potenziellen Expositionsrisiken.
  • Empfehlung zur monatlichen Entwurmung bis zum Alter von 6 Monaten.
  • Empfehlung zur Herzwurmprophylaxe beim nächsten Besuch.
  • Ermutigung zur fortgesetzten Nagelpflege und Desensibilisierung gegenüber der Handhabung von Pfoten, Mund und anderen Körperteilen.
  • Der Besitzer soll auf mögliche Impfreaktionen achten und melden, wenn schwere Symptome auftreten.
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