Automatiniai Medicininiai Įrašai

SOAP Note

PawfectNotes įrašo jūsų veterinarinę konsultaciją ir automatiškai sugeneruoja pilną, tikslų SOAP užrašą — be diktavimo, be rankinio rašymo.

Medicininių Įrašų Pavyzdžiai

SOAP Užrašas

Maddie

Antradienis, rugsėjo 8, 2026 8:41 ryto

Subjektyvus

Pagrindinis skundas

Judy atvedė savo 10 savaičių šuniuką Maddie antrajai vakcinacijos serijai.

Istorija

  • Maddie yra aktyvi, gerai valgo ir žaidžia.
  • Namų treniruotės vyksta gana gerai.
  • Savininkas Maddie laiko savo kieme, kad apribotų kontaktą su kitais, kol bus pilnai paskiepyta.
  • Maddie buvo nukirminta vieną kartą, bet dar nėra įtraukta į mėnesinį grafiką.
  • Savininkas Maddie duoda trečdalį puodelio maisto du kartus per dieną, neseniai padalintą į mažesnes porcijas su pridėtu vandeniu.
  • Maddie neturėjo vėmimo, viduriavimo, kosulio ar čiaudulio epizodų, nors kartais ji čiaudžia.
  • Tuštinimasis ir šlapinimasis yra normalūs.
  • Savininkas nori pradėti širdies kirminų profilaktiką kitą mėnesį.
  • Savininkas planuoja sterilizuoti Maddie, kai ši sukaks 6 mėnesius.

Objektyvus

Vitalūs požymiai

  • Temperatūra: 101,8°F (38,8°C)
  • Svoris: 4,6 kg
  • Širdies ritmas: 140 k./min
  • Kvėpavimo dažnis: 28 įkv./min
  • Kapiliarinis atsistatymo laikas: < 2 s
  • Kūno būklės įvertinimas: BCS 5/9

Fizinis tyrimas

  • Akys: Švarios, be išskyros
  • Ausys: Švarios, be išskyros ar eritemos AU.
  • Burna: Pieniniai dantys yra ir dygsta normaliai; sąkandis normalus.
  • Kardiovaskulinė sistema: Normalus širdies ritmas, sinusinis ritmas, nėra širdies murmulio. Stiprūs ir sinchroniški pulso smūgiai abipus.
  • Kvėpavimo sistema: Švarūs plaučių laukai abipus, nėra švokštimo ar vėžių.
  • Pilvas: Nėra organomegalijos ar masės poveikio. Palpacijos metu skausmo nėra.
  • Limfinė sistema: Nėra periferinės limfadenopatijos.
  • Kailis ir oda: Sveikas kailis ir oda, parazitų nematyta.
  • Muskuoskeletinė sistema: Normalus judėjimas, šlamštymo nepastebėta.
  • Neurologinis: Normalus neurologinis tyrimas su normalia sąmone. Nėra proprioceptinių deficitų ar akivaizdžios ataksijos; normalus cranialinių nervų tyrimas.
  • Kaklas ir skydliaukė: Kaklo srityje darinių nėra; skydliaukė nečiuopiama.
  • Reprodukcinė ir šlapimo sistema: Normalūs išoriniai lytiniai organai, nėra išskyros ar uždegimo.
  • Pienskyriai: Nėra reikšmingų radinių
  • Rectal: Neištirtas

Vertinimas

  • Maddie yra sveika 10 savaičių šuniukė, atvykusi antrajai vakcinacijos serijai.
  • Dabartiniai ligos ar anomalijos fizinio tyrimo metu nėra.
  • Savininkas tinkamai tvarko namų treniruotes ir maitinimą, nors pastebėtas ganyklinis elgesys.
  • Savininkas yra atsargus dėl kontakto su kitais gyvūnais ir laukiniais gyvūnais iki vakcinacijos pabaigos.

Planas

  • Paskiepyta 10 savaičių distempero-parvo kombinuota vakcina dešinėje pečių srityje.
  • Aptarta galima vakcinos reakcija, įskaitant letargiją, vietinį skausmą, patinimą, dilgėlinę, vėmimą, viduriavimą ir retas anafilaktines reakcijas.
  • Suplanuotos pakartotinės vakcinacijos 13 ir 16 savaitėms, su planuota pasiutligės vakcina 16 savaitėms.
  • Aptartos papildomos vakcinos, įskaitant Bordetella (kennel cough) ir leptospirozę, atsižvelgiant į galimus rizikos veiksnius.
  • Rekomenduojama mėnesinė nukirminti iki 6 mėnesių amžiaus.
  • Rekomenduojama pradėti širdies kirminų profilaktiką kitą vizitą.
  • Skatinama tęsti nagų kirpimą ir desensibilizaciją prie kojų, burnos ir kitų kūno dalių tvarkymo.
  • Savininkas turėtų stebėti bet kokias vakcinos reakcijas ir pranešti, jei atsiranda sunkių simptomų.
Generated by PawfectNotes

Norite to savo klinikos formatu? Sukurkite savo šabloną

  • Pilnas Subjective, Objective, Assessment, Plan
  • Automatinis paciento vardo aptikimas
  • Eksportas vienu paspaudimu į jūsų EMR
  • Veikia 41 kalba

Nemokama Paskyra Visam Laikui