SOAP Note

Esempi di Cartelle Cliniche

Nota SOAP

Judy ha portato il suo cucciolo di 10 settimane, Maddie, per il suo secondo round di vaccinazioni.

Maddie è attiva, mangia bene e gioca bene.
L'addestramento in casa sta procedendo abbastanza bene.
Il proprietario ha tenuto Maddie nel loro cortile per limitare l'esposizione fino a quando non è completamente vaccinata.
Maddie è stata sverminata una volta ma non ancora su un programma mensile.
Il proprietario sta dando a Maddie un terzo di tazza di cibo due volte al giorno, recentemente suddiviso in pasti più piccoli con acqua aggiunta.
Maddie non ha una storia di vomito, diarrea, tosse o starnuti, sebbene a volte abbia il singhiozzo.
I movimenti intestinali e la minzione sono normali.
Il proprietario è interessato a iniziare la prevenzione del verme del cuore il prossimo mese.
Il proprietario prevede di sterilizzare Maddie all'età di 6 mesi.

Occhi: Chiari senza secrezioni
Orecchie: Pulite senza secrezioni o eritemi AU.
Orale: Denti decidui presenti ed eruzione regolare; occlusione normale.
Cardiovascolare: Frequenza cardiaca normale, ritmo sinusale, senza soffi. Polso forte e sincrono bilateralmente.
Respiratorio: Campi polmonari chiari bilateralmente, senza crepitii o sibili.
Addominale: Nessuna organomegalia o effetti di massa. Nessun dolore alla palpazione.
Linfatico: Nessuna linfoadenopatia periferica.
Mantello e Pelle: Mantello di pelo e pelle sani, non si vedono ectoparassiti.
Muscoloscheletrico: Ambulazione normale, non si osserva zoppia.
Neurologico: Esame neurologico normale con mentazione normale. Nessun deficit propriocettivo o atassia evidente; esame normale dei nervi cranici.
Collo e Tiroide: Nessuna massa cervicale; tiroide non palpabile.
Riproduttivo e Urinario: Genitali esterni normali, nessuna secrezione o infiammazione.
Mammario: Nessun reperto significativo
Rettale: Non esaminato

Maddie è un cucciolo di 10 settimane in salute che si presenta per il suo secondo round di vaccinazioni.
Nessun segno attuale di malattia o anomalie all'esame fisico.
Il proprietario sta gestendo adeguatamente l'addestramento in casa e l'alimentazione, sebbene si noti un comportamento di brucamento.
Il proprietario è cauto riguardo all'esposizione ad altri animali e alla fauna selvatica fino a quando le vaccinazioni non sono complete.

Somministrato il vaccino combinato distemper-parvo di 10 settimane nella spalla destra.
Discusse le potenziali reazioni ai vaccini, tra cui letargia, dolore localizzato, gonfiore, orticaria, vomito, diarrea e rare reazioni anafilattiche.
Vaccinazioni di follow-up programmate a 13 e 16 settimane, con vaccino antirabbico previsto per 16 settimane.
Discusso vaccini aggiuntivi, tra cui Bordetella (tosse da canile) e leptospirosi, in base ai potenziali rischi di esposizione.
Consigliato lo sverminamento mensile fino a 6 mesi di età.
Consigliato di iniziare la prevenzione del verme del cuore alla prossima visita.
Incoraggiato a continuare il taglio delle unghie e la desensibilizzazione al maneggio di zampe, bocca e altre parti del corpo.
Il proprietario deve monitorare eventuali reazioni ai vaccini e segnalare se si verificano sintomi gravi.

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